Historia de la psiquiatría: generalidades

La psicopatología: entre la psiquiatría y el psicoanálisis

Psiquiatría

Es la especialidad médica que estudia con fines esencialmente terapéuticos la patología mental.

Al decir estudia, hacemos referencia al lugar teórico referencial desde el cual el psiquiatra se conectará con el enfermo.

Históricamente los psiquiatras clásicos adhirieron en su mayoría a teorías mecanisistas –organogénesis mecánica. Esta corriente sigue concitando adeptos entre cierto número de estudiosos que han visto acrecentados sus conocimientos y bases teóricas, especialmente a la luz de los aportes que trajeron consigo la electroencefalografía, la neurofisiología moderna, la neurociencia y microcirugía.

Otras líneas teóricas son: las de las “localizaciones cerebrales, la reflexología pavloviana y neo-pavloviana, las alteraciones en el quimismo cerebral, etc.

Estas y otras teorías se agrupan bajo la denominación de órgano-genéticas es decir, que atribuyen la patología psíquica exclusivamente o fundamentalmente a etiología orgánica.

A su vez, otra corriente, que hasta hace unos años era minoritaria, pero gradualmente ha concitado la atención de un número cada vez mayor de adeptos, es la que adhiere a postulados psicoanalíticos y psicológicos. Esto no implica rechazar o dejar de valerse de los psicofármacos u otras terapias biológicas en la medida de lo necesario, sino en la complementación de esquemas terapéuticos.

Objetivo del psiquiatra

El objetivo del psiquiatra es procurar la cura o mejoría del paciente.

Si entendemos por cura el volver “in toto” al estado previo a enfermar, en psiquiatría no se da frecuentemente de allí que se valoricen los resultados parciales.

Para el psiquiatra, una teoría o una droga son útiles en la medida en que sirvan a sus pacientes.

El psiquiatra es un clínico, término que deriva del griego “klinos”, al lado a la cabecera de la cama del paciente. No atento al curso de la enfermedad como el psicopatólogo, sino al enfermo, a ese singular sujeto que padece.

Topológicamente lo ubicamos en el hospital especializado o en general, la clínica o la consulta privada.

Historia de la psiquiatría

En psiquiatría hay tres momentos históricos significativos, que marcan hitos, e importan modificaciones que por lo sustanciales suelen denominarse como:

“Revoluciones psiquiátricas”

Primer momento de la revolución psiquiátrica

Se localiza en la Francia del siglo XVIII, época del iluminismo, y su mayor protagonista fue Philippe Pinel, médico psiquiatra, que descuella especialmente a través de sus significativos aportes sanitaristas a la psiquiatría.

En esos años, el enfermo mental era recluido en asilos donde no solían hacerse diferencias entre un oligofrénico, un demente, un enfermo agudo, un agitado; se hacinaban juntos. La excepción la constituían los pacientes agresivos, para los cuales la contención consistía en mantenerlos encadenados.

Pinel propone , desde la función pública, la Salpetriere y Bicetre respectivamente, que el paciente mental sea equiparado al resto de los enfermos orgánicos.

Pinel hace abolir el uso de las cadenas, insta a las autoridades para que supriman la famosa “silla de Darwin”, a la que el enfermo era atado y se la hacía girar rápidamente hasta que manase sangre por la boca, oídos y nariz –en la creencia de que se trataba de un eficaz método terapéutico.

La enfermedad mental, por entonces era entendida como pérdida de la razón y su etiología la alteración de las pasiones.

Los tratamientos debían tratar de procurar en el enfermo el surgimiento de emociones del signo contrario a las que se suponía habían llevado al paciente a la enfermedad.

Se hablaba de tratamientos moralizantes, y en tal función cabían tanto esbozos de lo que hoy llamamos  laborterapia o psicoterapia, como la administración de brutales castigos físicos.

Recordemos que también parte de Pinel y es continuada por Esquirol la brega para que la cura sea conducida por médicos, ya que era muy común que estuviera a cargo de celadores y guardianes.

Esta labor coloca a Francia a la cabeza de la psiquiatría europea y a Dominique Esquirol, principal discípulo de Pinel, en la vanguardia de la especialidad como responsable de la Ley de Reforma Asistencial (1838).

Sin embargo, estas nuevas concepciones no hallan rápido eco, habrán de pasar largos años hasta poder llegar a decir que la brutalidad y los castigos son hechos del pasado.

Ya dentro del siglo XX, la enfermedad mental es incluida en el criterio general de la patología orgánica, si bien la etiología de la mayoría de los síndromes se desconoce.

Surgen figuras relevantes como Kraepelin, Bleuler, Kreschtmer, y en los círculos científicos se comienza a hablar asiduamente del reconocimiento de una doble vertiente sintomática –somática y psíquica- para los procesos psicopatológicos. Sin llegar a la inclusión de lo psíquico dentro de los factores causales, sino como síntoma observable.

Y habrá de transcurrir las dos primeras décadas del siglo XX sin que la psiquiatría pudiese ofrecer al enfermo mental mucho más que los adelantos que produjo la primera revolución psiquiátrica.

Es posible que si aceptamos la idea de que un atraso de la psiquiatría respecto de otras especialidades, entre las causas podríamos citar la índole de la patología, pero también ha gravitado la fuerte adhesión que concitó en los círculos científicos la idea de irreversibilidad de los procesos patológicos, producto del criterio de “degeneración” (lesión estructural del sistema nervioso) imperante hasta Freud y de que el mismo Charcot no se desligó hasta el fin de sus días.[1]

Segundo momento de la revolución psiquiátrica

La segunda revolución, se atribuye a Freud, por el advenimiento de los aportes del psicoanálisis a la psicopatología, la psiquiatría y la psicología, entre otras ciencias.

Entre las terapias orgánicas surge por 1918 la malario-terapia, consistente en provocar accesos de fiebre mediante la inoculación de malaria. En Suiza, poco después, Klaesi comienza a administrar  barbitúricos hipnosedantes, recomendando la inducción por este medio del sueño prolongado en pacientes psicóticos excitados, especialmente. Hacia la década del 30, logra difusión y aceptación la propuesta terapéutica de Manfred Sakel, quien descubre casualmente buenos resultados terapéuticos en la provocación de series de comas hipoglucémicos administrando altas dosis de insulina; fue un método de elección en el tratamiento de esquizofrénicos, aún en la actualidad es utilizado. Y entre la insulina y el electroshock, que aparece años más tarde, surge el cardizol. Es propuesto por el psiquiatra húngaro L. Meduna; consiste también en la provocación de un shock por administración endovenosa de cardiazol que produce estados de tipo Gran mal epiléptico. El método se abandona por registrarse perturbaciones en la circulación cerebral e hipertensión arterial en muchos pacientes así tratados.

En 1938, Carletti y Bini introducen el uso de electroshock. Consiste en hacer pasar una corriente eléctrica de escaso voltaje por el cerebro. Se produce así una brusca pérdida de consciencia y convulsiones al modo de una crisis epiléptica. Su uso fue muy extendido, en especial para cuadros esquizofrénicos, melancolía y psicosis maniaco depresivas. Aún se lo sigue utilizando y en ciertos medios psiquiátricos se lo considera método princeps en algunos síndromes.

Entre 1935 y 1955 múltiples expectativas se centraron en la psicocirugía, este método se extendió ampliamente dando lugar a la implementación de diversas técnicas, en especial durante las dos décadas citadas, si bien posteriormente se siguió utilizando con mayores restricciones. Habla de las lobectomías, talamotomías, comisurotomias, etc.

Tales intervenciones han sido muy cuestionadas desde diversos círculos y con diferentes fundamentos, ello dio lugar a que en algunos países el uso de estas acciones quirúrgicas fuera prohibida.

Tercer momento de la revolución psiquiátrica

En la década del 50, surgen con Delay y Deniker los neurolépticos introduciendo a la psiquiatría en su tercera revolución. Estas drogas poseen una acción mucho más específica que los métodos ya comentados, y si bien no carecen de efectos secundarios, éstos son predecibles y controlables por el psiquiatra que las prescribe.

Además contribuyen en mucho a humanizar la psiquiatría, al dejar de ser imprescindibles los medios físicos de contención, el aislamiento o confinado de pacientes.

Lamentablemente, aún hoy persisten pequeños grupos de sostenedores de posiciones extremas, alineados por una parte entre los que desdeñan los aportes de los diversos medios psicoterapéuticos –organicismo absoluto- y los que por su parte sostienen como único factor etiológico la psicogénesis rechazando los psicofármacos, sin comprender, seguramente que de las divergencias teóricas de esta índole, que en la última década se han ido allanando en gran medida, el más perjudicado, es el paciente.

Actividad clínica del psiquiatra

En su actividad clínica el psiquiatra efectúa su diagnostico e indica el tratamiento a base de:

A.   Entrevista libre o semi-dirigida

B.   Anamnesis: por medio de ella surgirán los antecedentes hereditarios, congénitos, los relativos al parto, lactancia, infancia, etc. Los que permitirán establecer hipótesis respecto a las causas de la patología que presenta el paciene

C.   Semiología: se prestará atención al estudio de las funciones psíquicas:

a)                   Memoria

b)                  Juicio

c)                   Senso-percepción

d)                  Curso y contenido del pensamiento

El psiquiatra prestará atención al estudio de las mencionadas funciones psíquicas mediante el interrogatorio o la implementación de test mentales.

D. Evolución de la enfermedad:

a)    Crisis

b)    Remisiones

c)    Periodicidad

Los citados elementos, a los que no ha de faltar en ningún caso una exhaustiva revisión clínica y exámenes de laboratorio o electroencefalograma y otros estudios de diagnóstico por imagen si fueran necesario, darán al médico psiquiatra los elementos necesarios para establecer un pronóstico razonablemente confiable.